assessment
状態観察・体調管理
病状、服薬、食事、睡眠、排泄、皮膚状態、生活動作など、在宅での変化を継続的に確認します。
capabilities
対応範囲・連携方法
対応可否は、主治医の指示、保険制度、地域、病状、事業所の受け入れ状況によって変わります。ここでは、紹介前に相談しやすいよう、確認する主な領域と情報共有の流れを整理しています。
scope
相談できる主な領域
medical care
医療処置の相談
主治医の指示や地域体制を確認しながら、在宅酸素、カテーテル、褥瘡、点滴、疼痛緩和などの相談を受け付けます。
rehab
生活期リハビリ
歩行、移乗、食事、入浴、外出、家屋環境など、実際の暮らしに即した支援を検討します。
kantaki
看多機の柔軟な支援
通い、泊まり、訪問看護、リハビリ、ケアプランを組み合わせ、状態変化や家族状況に合わせて支えます。
palliative
終末期・看取り期
本人と家族の意思、医療機関との役割分担、緊急時連絡を確認しながら、穏やかな時間を支えます。
family
家族支援
介護負担、不安、休息の必要性も支援対象として受け止め、関係機関と共有します。
decision
受け入れ確認で見ること
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01
地域とサービス種別
訪問看護、リハビリ、看護小規模多機能型居宅介護のどれが合うか、地域と状態から確認します。
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02
医療的な必要性
主治医指示、処置内容、急変時の見通し、必要な物品や薬剤を確認します。
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03
生活環境と家族状況
家屋環境、介護力、本人の希望、家族の不安や疲労も含めて確認します。
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04
連絡体制
主治医、医療機関、ケアマネジャー、家族との情報共有方法と緊急時の連絡先を整えます。
share
共有いただきたい情報
紹介時の確認項目
- 主病名・既往歴・現在の状態
- 主治医指示書、看護サマリー、退院時情報
- 必要な医療処置、薬剤、物品、緊急時対応
- 介護保険・医療保険・ケアプランの状況
- 退院予定日、初回訪問希望日、家族の支援状況
- 本人・家族が大切にしたい生活、意思決定の状況
紹介前の相談も受け付けます
情報が揃う前でも、退院予定日、地域、支援の方向性が分かれば事前相談できます。受け入れ可否の確認だけでなく、どのサービスにつなぐべきかの整理からご相談ください。
紹介・相談シートを見るcontact
地域別の連携窓口
受け入れ可否の確認からご相談ください
詳細が揃っていない段階でも、地域、状態、退院予定日から一緒に整理します。